BULLETIN D'ADHESION
ASSOCIATION INTENT
Association loi 1901 - 17 rue Dombasle 75015 Paris
First Name
Vormane/Prénom
 Name/Nom
Street
Straße/Rue
 Post Code
PLZ
City
Stadt/Ville		 Country
Land/Pays
Phone/Telefon e-mail

Adhésion membre actif (40 euros) (envoi des informations, vote aux assemblées)
Adhésion membre correspondant ( 14 euros) (envoi des informations, assistance aux assemblées)
Adhésion membre adhérent 5 euros (participation à une journée découverte)
Je vous autorise à porter mes coordonnées sur le fichier de l’association et à m’envoyer les informations par e-mail.
Fait à :
 Le :

If you'll miss a confirmation eMail, please contact the coordinator.
Wenn ich meine Teilnahme absagen muss , setze ich mich umgehend mit dem Koordinator in Verbindung.

 Stéphane Seuzaret - 42 rue Tramassac – 69005 Lyon - Tél. : 06.62.76.06.58. – E-mail : intentf@yahoo.fr